Η ορμονική αντισύλληψη στο επίκεντρο: γιατί η συζήτηση για τον καρκίνο του μαστού παραμένει κρίσιμη

Μια νέα, μεγάλης κλίμακας σουηδική επιδημιολογική μελέτη, δημοσιευμένη στο έγκριτο JAMA, επιχειρεί να δώσει σαφείς απαντήσεις. Η έρευνα αυτή θεωρείται ένα από τα πιο εκτεταμένα εγχειρήματα διεθνώς, καθώς ανέλυσε δεδομένα περισσότερων από δύο εκατομμυρίων γυναικών και εφήβων ηλικίας 13–49 ετών, σε διάστημα 13 ετών. Η καθηγήτρια Θεραπευτικής – Επιδημιολογίας – Προληπτικής Ιατρικής, Παθολόγος, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, και η βιολόγος Αλεξάνδρα Σταυροπούλου παρουσιάζουν τα πιο καίρια σημεία.

Πώς σχεδιάστηκε η μελέτη: ένα σπάνια τόσο λεπτομερές επιδημιολογικό δείγμα

Η έρευνα αξιοποίησε τα εκτενή σουηδικά εθνικά μητρώα υγείας και φαρμακευτικής κατανάλωσης, επιτρέποντας:

· ακριβή καταγραφή έναρξης και διακοπής κάθε αντισυλληπτικού σκευάσματος,

· παρακολούθηση των εναλλαγών ανάμεσα σε διαφορετικούς τύπους ορμονικών αντισυλληπτικών,

· λεπτομερή σύγκριση τόσο των συνδυασμένων σκευασμάτων οιστρογόνου–προγεσταγόνου όσο και των καθαρά προγεσταγονικών.

Οι μορφές που μελετήθηκαν περιλάμβαναν χάπια, ενδομήτρια συστήματα, εμφυτεύματα, επιθέματα και κολπικούς δακτυλίους. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει μια σαφέστερη κατανόηση της επίδρασης κάθε είδους προγεσταγόνου στον κίνδυνο καρκίνου του μαστού – κάτι που προγενέστερες έρευνες δυσκολεύονταν να αποτυπώσουν.

Τι έδειξαν τα αποτελέσματα: αυξημένος σχετικός κίνδυνος, αλλά μικρή απόλυτη αύξηση

Στο σύνολο του πληθυσμού καταγράφηκαν 16.385 νέα περιστατικά καρκίνου μαστού. Η μελέτη έδειξε ότι η χρήση οποιασδήποτε μορφής ορμονικής αντισύλληψης σχετιζόταν με μια μέτρια αύξηση κινδύνου, η οποία αντιστοιχεί σε περίπου:

13 επιπλέον περιστατικά καρκίνου του μαστού ανά 100.000 γυναίκες ετησίως

Παρότι ο σχετικός κίνδυνος φαίνεται αυξημένος, η απόλυτη αύξηση παραμένει μικρή – ένα στοιχείο που θεωρείται ιδιαίτερα σημαντικό για την αντικειμενική ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

Ο ρόλος του τύπου προγεσταγόνου: σημαντικές διαφορές μεταξύ των σκευασμάτων

Ένα από τα πιο ενδιαφέροντα ευρήματα αφορά τις διαφοροποιήσεις που παρουσιάζουν οι διαφορετικοί τύποι προγεσταγόνων:

Υψηλότερος κίνδυνος

· Δεσογεστρέλη

· Ετονογεστρέλη (ενεργός μεταβολίτης της δεσογεστρέλης)

Οι δύο αυτές ουσίες συνδέθηκαν με υψηλότερες τιμές κινδύνου, τόσο στα χάπια όσο και στα εμφυτεύματα. Τα εμφυτεύματα μάλιστα εμφάνισαν από τις πιο σημαντικές αυξήσεις.

Δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση

· Κολπικός δακτύλιος με ετονογεστρέλη

· Χάπια με δροσπιρενόνη

Αν και χρησιμοποιούνται ευρέως, τα δύο αυτά σκευάσματα δεν έδειξαν σημαντική στατιστική αύξηση κινδύνου.

Χαμηλότερο προφίλ κινδύνου

· Σκευάσματα που περιέχουν λεβονοργεστρέλη

Η σημασία της διάρκειας χρήσης: πότε αυξάνεται ο κίνδυνος

Ο χρόνος χρήσης αποδείχθηκε καθοριστικός:

· Κάτω από έναν χρόνο: χαμηλή ή μη στατιστικά σημαντική αύξηση κινδύνου.

· 5 έως 10 χρόνια χρήσης: σταθερή και προοδευτική αύξηση του κινδύνου.

· Η δεσογεστρέλη, τόσο μόνη της όσο και σε συνδυασμένες φόρμουλες, παρουσίασε τους υψηλότερους σχετικούς κινδύνους στη μακροχρόνια χρήση.

Συνδυασμένα σκευάσματα οιστρογόνου–προγεσταγόνου: προστατευτικός ρόλος του οιστρογόνου;

Ένα ακόμη καίριο εύρημα ήταν ότι οι συνδυασμένες φόρμουλες συχνά εμφάνιζαν χαμηλότερο κίνδυνο σε σχέση με τα αντίστοιχα προγεσταγονικά σκευάσματα.

Αυτό υποδηλώνει ότι το οιστρογόνο ίσως τροποποιεί την επίδραση του προγεσταγόνου στον μαστικό ιστό. Επιπλέον:

· Οι συνδυασμένες φόρμουλες με χαμηλότερη δόση οιστρογόνου και δεσογεστρέλη εμφάνισαν υψηλότερο κίνδυνο από εκείνες με υψηλότερη δόση οιστρογόνου.

Περιορισμοί της μελέτης: τι πρέπει να διαβάζουμε με προσοχή

Όπως σε κάθε επιδημιολογική μελέτη, υπάρχουν περιορισμοί:

· Η συμμόρφωση των γυναικών στη λήψη των σκευασμάτων δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί πλήρως.

· Παράγοντες όπως το οικογενειακό ιστορικό και η ηλικία εμμηναρχής δεν ήταν διαθέσιμοι.

Ωστόσο, σύμφωνα με τους ερευνητές, οι εκτεταμένες αναλύσεις ευαισθησίας έδειξαν ότι οι παράγοντες αυτοί δεν αλλοιώνουν ουσιαστικά τα συμπεράσματα. Η ποιότητα των σουηδικών μητρώων προσφέρει μια ακρίβεια σπάνια για τον διεθνή χώρο.

Τι σημαίνουν τα νέα δεδομένα για τις γυναίκες: μικρός συνολικός κίνδυνος, μεγάλα οφέλη

Παρά τα στατιστικά σημαντικά ευρήματα, ο συνολικός κίνδυνος παραμένει χαμηλός. Σημαντικό είναι να υπενθυμιστεί ότι η ορμονική αντισύλληψη προσφέρει:

· προστασία από μη προγραμματισμένη κύηση,

· μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου ενδομητρίου και ωοθηκών,

· σταθεροποίηση ορμονικών διαταραχών,

· βελτίωση συμπτωμάτων ενδομητρίωσης ή δυσμηνόρροιας.

Η αξιολόγηση του κινδύνου καρκίνου μαστού πρέπει πάντα να γίνεται στο ευρύτερο πλαίσιο αυτών των οφελών.

Πιο στοχευμένες επιλογές αντισύλληψης: προς μια εξατομικευμένη προσέγγιση

Τα ευρήματα δίνουν τη δυνατότητα για πιο στοχευμένες συζητήσεις με τους επαγγελματίες υγείας. Ειδικότερα:

· Γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου μαστού (π.χ. ισχυρό οικογενειακό ιστορικό) μπορεί να ωφεληθούν από την αποφυγή μακροχρόνιας χρήσης δεσογεστρέλης.

· Σκευάσματα με λεβονοργεστρέλη ή δροσπιρενόνη φαίνεται να έχουν ευνοϊκότερο προφίλ κινδύνου.

· Η επιλογή αντισυλληπτικής μεθόδου μπορεί πλέον να γίνει με μεγαλύτερη ακρίβεια και επιστημονική τεκμηρίωση.

Η αντισύλληψη δεν είναι ενιαία – η σωστή ενημέρωση είναι το κλειδί

Η σημαντική αυτή μελέτη επιβεβαιώνει ότι η ορμονική αντισύλληψη δεν αποτελεί μία και μοναδική κατηγορία, αλλά ένα σύνολο διαφορετικών σκευασμάτων με διακριτές επιδράσεις στον μαστικό ιστό. Η κατανόηση των διαφορών αυτών ενισχύει την ικανότητα των γυναικών και των επαγγελματιών υγείας να λαμβάνουν εξατομικευμένες, ασφαλείς και τεκμηριωμένες αποφάσεις.

Σε μια εποχή όπου η πρόληψη και η ενημέρωση αποτελούν θεμέλια της υγείας, τέτοιου είδους δεδομένα λειτουργούν ως πολύτιμος οδηγός για βιώσιμες επιλογές αντισύλληψης.

Ο καρκίνος του μαστού θεωρείται μία μορφή της νόσου που αντιμετωπίζεται με μεγάλη επιτυχία, ειδικά εάν διαγνωστεί έγκαιρα. Ωστόσο, ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού παρουσιάζει ακόμη μία θεραπευτική πρόκληση για τους γιατρούς και αφορά στο περίπου 10-15% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού. Μάλιστα, οι ασθενείς με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού έχουν συχνά ηλικία κάτω των 50 ετών κατά τη διάγνωση, σε σύγκριση με άλλους τύπους καρκίνου του μαστού που συνήθως η διάγνωση γίνεται σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Πρόκειται για έναν τύπο καρκίνου που παρουσιάζεται συχνότερα σε νεότερες γυναίκες και σε άτομα, που φέρουν μεταλλάξεις στο γονίδιο BRCA1. Περίπου 70% των ασθενών με BRCA1 μεταλλάξεις αναπτύσσουν τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού. Αντίθετα, οι μεταλλάξεις στο γονίδιο BRCA2 σχετίζονται λιγότερο συχνά με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού.

Τι σημαίνει τριπλά αρνητικός

Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού (Triple-Negative Breast Cancer, TNBC) αποτελεί έναν επιθετικό υπότυπο καρκίνου του μαστού, ο οποίος χαρακτηρίζεται από την απουσία έκφρασης τριών υποδοχέων: των οιστρογονικών υποδοχέων (ER), της προγεστερόνης (PR) και του HER2. Αυτό το χαρακτηριστικό επηρεάζει τη θεραπευτική προσέγγιση, καθώς οι στοχευμένες θεραπείες που βασίζονται σε αυτούς τους υποδοχείς δεν είναι αποτελεσματικές για τον συγκεκριμένο υπότυπο.

Οι θεραπευτικές δυσκολίες αυτού του τύπου καρκίνου

Ο υπότυπος αυτός χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη, υψηλότερο βαθμό κακοήθειας και αυξημένη πιθανότητα μετάστασης. Αν και ορισμένοι ασθενείς ανταποκρίνονται καλά στη χημειοθεραπεία, γενικά, η πρόγνωση είναι πιο φτωχή σε σχέση με άλλους τύπους καρκίνου του μαστού. Το ποσοστό επιβίωσης 5 ετών είναι χαμηλότερο αν ο καρκίνος διαγνωστεί σε προχωρημένο στάδιο, γι’ αυτό ο προσυμπτωματικός έλεγχος για τον καρκίνο του μαστού αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου. Εξαιτίας της έλλειψης στόχων για ορμονοθεραπεία ή θεραπείες που στοχεύουν το HER2, η χημειοθεραπεία παραμένει η κύρια θεραπευτική αντιμετώπιση.

Ωστόσο, η ανοσοθεραπεία αποτελεί ένα πολλά υποσχόμενο εργαλείο στη θεραπεία του τριπλά αρνητικού καρκίνου του μαστού, ειδικά σε πρώιμα στάδια της νόσου. Η ανοσοθεραπεία, κυρίως μέσω αναστολέων σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος, προσφέρει μια νέα προσέγγιση. Επιπλέον, για τις ασθενείς αυτές με συγκεκριμένες γονιδιακές αλλοιώσεις υπάρχουν στοχευμένες θεραπείες, όπως οι PARP αναστολείς σε ασθενείς με BRCA μεταλλάξεις.

Η μελέτη που προσφέρει αισιοδοξία

Στη μελέτη KEYNOTE-522, μια φάσης 3, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή κλινική δοκιμή εστιάζουν την προσοχή τους οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Δρ. Μαρία Καπαρέλου, Παθολόγος – Ογκολόγος, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Παθολόγος, Καθηγήτρια Θεραπευτικής-Επιδημιολογίας-Προληπτικής Ιατρικής και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής. Ο στόχος της μελέτης αυτής ήταν να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του pembrolizumab όταν συνδυάζεται με χημειοθεραπεία για τη θεραπεία ασθενών με πρώιμο τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν σημαντική βελτίωση στην παθολογική πλήρη ανταπόκριση και στο διάστημα ελεύθερο νόσου με την προσθήκη pembrolizumab σε χημειοθεραπεία που περιέχει πλατίνα.

Προσφάτως, δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα συνολικής επιβίωσης στο έγκριτο περιοδικό New England Journal of Medicine. Τυχαιοποιήθηκαν 1174 ασθενείς και η διάμεση παρακολούθηση ήταν 75,1 μήνες. Η εκτιμώμενη συνολική επιβίωση στους 60 μήνες ήταν 86,6% στην ομάδα που έλαβε χημειοθεραπεία με pembrolizumab, σε σύγκριση με 81,7% στην ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο και χημειοθεραπεία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν σύμφωνες με τα καθιερωμένα προφίλ ασφάλειας του pembrolizumab και της χημειοθεραπείας. Η χορήγηση pembrolizumab μαζί με χημειοθεραπεία πριν τη χειρουργική αντιμετώπιση οδήγησε σε μεγαλύτερα ποσοστά πλήρους παθολογοανατομικής ανταπόκρισης καθώς και σε βελτίωση στη συνολική επιβίωση μεταξύ των ασθενών με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού πρώιμου σταδίου.

Τι περιμένουμε για ένα καλύτερο αύριο

Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού, λόγω της επιθετικότητάς του και της απουσίας εύκολων στόχων για θεραπεία, παραμένει μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις στην ογκολογία. Παρ’ όλα αυτά, οι εξελίξεις στην ανοσοθεραπεία και τις στοχευμένες θεραπείες βελτιώνουν σημαντικά τις προοπτικές για ασθενείς με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού. Ο εντοπισμός βιοδεικτών και η εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση είναι κρίσιμα βήματα για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή του.

Μπορεί η 25η Οκτωβρίου να είναι η Παγκόσμια Ημέρα για τον Καρκίνο του Μαστού, ωστόσο η ενημέρωση και η εγρήγορση για τη νόσο δεν περιορίζονται τότε – όπως ακριβώς και ο καρκίνος του μαστού. Λίγες ημέρες πριν, διάβασα στο αμερικανικό People την ιστορία μιας γυναίκας, survivor του καρκίνου του μαστού και συγκλονίστηκα. Δεν είναι μόνο η σπανιότητα του περιστατικού που με σόκαρε, αλλά και η συνειδητοποίηση -για άλλη μια φορά!- ότι η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να κάνει  τη διαφορά. Αυτή είναι η ιστορία της Morgen Chesonis-Gonzalez, μητέρας δύο παιδιών, όπως την αφηγήθηκε στο People.

Μία σπάνια περίπτωση διπλού καρκίνου του μαστού

Τον Ιούνιο του 2020, η Morgen Chesonis-Gonzalez, στα 47 της χρόνια τότε, ανέβαλε για λίγο την ετήσια μαστογραφία της. Όλες οι προηγούμενες εξετάσεις είχαν βγει καθαρές. Ωστόσο, περίπου ένα μήνα αργότερα, ένιωσε έναν επίμονο πόνο και ψηλάφισε ένα ογκίδιο περίπου στο μέγεθος μιας μπάλας του τένις κάτω από τη μασχάλη της. Προγραμμάτισε εκ νέου τη μαστογραφία της για τον Ιούλιο και τον Αύγουστο έμαθε ότι είχε δύο τύπους καρκίνου του μαστού στο δεξί της στήθος. «Αυτό ήταν μια έκπληξη», λέει η χειρουργός-ογκολόγος του μαστού της, Dr. StarrMautner. «Είναι πολύ σπάνιο».

Ωστόσο, παρόλο που η διάγνωση δύο τύπων καρκίνου ταυτόχρονα στον ίδιο μαστό είναι πολύ σπάνια, δεν ήταν κάτι που δεν είχε καταγραφεί ξανά, έμαθε η Chesonis-Gonzalez από τους γιατρούς της, μια πληροφορία που την έκανε να νιώσει λίγο καλύτερα.

Η δύσκολη πορεία προς τη θεραπεία

«Είμαι ευγνώμων που άκουσα το σώμα μου και είχα το θάρρος να κλείσω έγκαιρα τα προληπτικά μου ραντεβού, λέει η Chesonis-Gonzalez. «Αν είχα περιμένει έναν χρόνο, θα ήταν καταστροφικό. Τα πράγματα θα μπορούσαν να ήταν πολύ χειρότερα».

Η Chesonis-Gonzalez διαγνώστηκε επίσημα στις 20 Αυγούστου 2020. Είχε δύο διαφορετικούς τύπους καρκίνου στο δεξί της στήθος: Ο ένας ήταν ένας τριπλά αρνητικός, εξαιρετικά επιθετικός, ταχέως αναπτυσσόμενος όγκος και ο άλλος ήταν ένας μικρότερος, οιστρογονοθετικός όγκος που ήταν τόσο μικρός που εντοπίστηκε μόνο μέσω μαγνητικής τομογραφίας μαστού. Η Dr. Mautner λέει ότι η μεγαλύτερη ανησυχία της ήταν η θεραπεία του πιο επιθετικού όγκου. Ξεκινώντας τον Σεπτέμβριο του 2020, η Chesonis-Gonzalez υποβλήθηκε σε έξι μήνες σε αυτό που η γιατρός της περιγράφει ως «πολύ σκληρή» χημειοθεραπεία. Δεν είναι εύκολη θεραπεία, ωστόσο, λειτούργησε: συρρίκνωσε τον όγκο. Αν και ο καρκίνος ήταν μόνο στο ένα στήθος, για λόγους ψυχικής ηρεμίας, η Chesonis-Gonzalez αποφάσισε να κάνει διπλή μαστεκτομή στις 10 Φεβρουαρίου 2021.

«Έγραψα ένα αποχαιρετιστήριο γράμμα στα στήθη μου, ευχαριστώντας τα που θήλασαν τα παιδιά μου και που ήταν κομμάτι μου – αλλά τώρα προσπαθούν να με σκοτώσουν, οπότε πρέπει να τα σταματήσουμε», λέει.

Μετά το χειρουργείο, χρειάστηκε δύο μήνες φυσικοθεραπείας, απλώς για να μπορεί να σηκώσει τα χέρια της πάνω από το κεφάλι της, ώστε να μπορέσει να λάβει τις 28 συνεδρίες καθημερινής ακτινοβολίας. Το σώμα της χρειαζόταν τους επόμενους έξι μήνες για να επουλωθεί από τις ουλές, τις φουσκάλες και τις βλάβες της ακτινοβολίας. Στη συνέχεια, μπόρεσε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης του μαστού.

Η θεραπεία ήταν σωματικά και ψυχικά εξαντλητική, λέει η ίδια. Για να τη βοηθήσει να αντέξει τις χειρότερες μέρες, υπενθύμιζε στον εαυτό της: «Θέλω να δω τα εγγόνια μου. Θέλω να τα γνωρίσω».

Ο γιος και η κόρη της, που ήταν 13 και 11 ετών όταν διαγνώστηκε πριν από τέσσερα χρόνια, πέρασαν επίσης δύσκολα κατά την περίοδο θεραπείας της μητέρας τους. «Υπέφεραν πραγματικά», λέει. «Πιστεύω ότι ο καρκίνος του μαστού είναι φρικτός ανά πάσα στιγμή, αλλά σε μια περίοδο που δεν είναι περίοδος COVID, μπορούν να σε επισκεφθούν οι συγγενείς σου. Τα παιδιά μπορούν να μείνουν στο σπίτι ενός φίλου. Μπορούν να έχουν ανθρώπους να τους κάνουν παρέα και να πάνε σινεμά. Εμείς δεν μπορούσαμε. Ήμασταν ουσιαστικά σε κατ’ οίκον περιορισμό. Δεν είχαν πουθενά αλλού να πάνε και ήταν αναγκασμένα να με βλέπουν να περνάω όλα αυτά».

Μαζί, η οικογένεια έκανε συνεδρίες «γατοθεραπείας», όπου ο καθένας με τη σειρά του αγκάλιαζε τις τρεις γάτες τους. Τις ημέρες που έκανε χημειοθεραπεία, ο σύζυγός της, παρήγγελλε πίτσα και όλοι μαζί έβλεπαν StrangerThings στην τηλεόραση.

Όταν έχασε τα μαλλιά της από τη χημειοθεραπεία, ο γιος της άρχισε να την αποκαλεί «Master Oogway», τη φαλακρή χελώνα από το Kung Fu Panda. «Αναπτύσσεις ένα μαύρο χιούμορ ως δεξιότητα επιβίωσης», λέει. Η κόρη της έβγαλε μια φωτογραφία του φαλακρού κεφαλιού της μητέρας της, την οποία ονόμασε «Survivor». Κέρδισε έναν τοπικό καλλιτεχνικό διαγωνισμό με τη φωτογραφία.

«Το μότο μου ήταν ‘Κάθε μέρα και καλύτερα’»

Τον φετινό Αύγουστο, γιόρτασε τα τέσσερα cancer free χρόνια. Ο γιατρός της λέει ότι η πρόγνωσή της είναι εξαιρετική. Λαμβάνει καθημερινά φάρμακα για να αποτρέψει την επανεμφάνιση του καρκίνου. Εξασκεί την ενσυνειδητότητα, διαλογίζεται και πηγαίνει με τον σύζυγό της για περίπατο στις 5:30 π.μ. πριν πάει στη δουλειά. Έχει μειώσει το κόκκινο κρέας και τρώει περισσότερα φρούτα και λαχανικά. Εντάχθηκε σε μια ομάδα κωπηλασίας που αποτελείται από άλλες suvrivors του καρκίνου του μαστού, ονόματι SOS Save Our Sisters – όλες στην ομάδα έχουν περάσει ένα παρόμοιο ταξίδι.

«Συνεχίστε να προχωράτε μπροστά», λέει. «Αν είσαι γυναίκα και τυχαίνει να είσαι μητέρα, οι ανάγκες όλων των άλλων ικανοποιούνται πριν από τις δικές σου. Και πρέπει να προσπαθήσω να το αλλάξω αυτό, όχι μόνο για μένα, αλλά και να το υποστηρίξω. Γιατί αν δεν είμαστε κοντά στα παιδιά μας, τότε αυτό είναι τραγικό».